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미국보다 105년 늦은 한국형 플랙스너 리포트

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미국보다 105년 늦은 한국형 플랙스너 리포트

만약 플랙스너가 지금 한국땅에 와서 의과대학과 수련병원을 본다면 어떤 리포트를 작성할까?
2015년 한국의 의과대학과 수련병원들
1. 전공의들이 수련병원에서 수련교육을 받지 못함.
실례. 외과 전공의가 수련을 마치고도 맹장 수술을 할 줄 모른다.
실례. 내과 전공의가 수련을 마칠 때까지 위내시경 시술을 단 한번도 교육받지 못한다.
실례. 3년 반 동안 공부할 시간을 주지 않아 4년 차 말에 전공의 자신이 독학해야 겨우 전문의자격 시험을 볼 수 있다. 실제로 수련병원이 수련을 쌓는 곳이라기보다 수련을 방해하는 노동력 제공처로 전락함.

2. 전공의로도 모자라서 의과대학 학생들이 병원 인력으로 차출됨.
년간 1000만원~3000만원 상당의 의과대학/의전원 등록금을 내고 입학한 의과대학생들이 병원의 모자라는 인력을 대체하는 데 투입된다. 실질적인 임상 교육이 이루어지는 것이 아니라 수술방에서 스크럽을 서는 등의 잡일에 이용된다(의대학생연합, 의대협).

3. 대학 교수들은 병원의 돈벌이 전선으로.
막상 임상 교육을 대학 교수가 병원에서 의과대학생을 상대로 실시할 시간이 없다. 교수들은 모두 임상 진료에 투입되어 진료 실적을 올리는 것에 사활을 걸어야 하는 상황이다.

4. 영리목적의 편법적인 “수련”병원들.
전공의들의 수련 교육을 제대로 실시할 수준이 되지 않는 수련병원들이 많다. 전공의는 값싼 노동력으로 장시간 부릴 수 있다는 인식이 만연하여 수련병원으로서 기준 미달인 병원들 및 기존의 수련병원들과 협력 관계를 맺은 병원들이 편법적으로 전공의들을 차출하여 전공의 노동력을 착취함. 그 결과 전공의들은 수련을 제대로 받지 못한다.< 전문의의 자격 인정의…>의 관한 대통령령이 2014년 4월 개정되면서 전공의들을 자격이 불충분한 소위 협력 병원으로 차출이 용이해졌다.

5. 전공의 위의 보조인력(PA)들.
우리나라에서 의료보조인력(PA)은 불법이지만 일부 간호사들의 업무 내용을 개조하여 교수들이 전공의 대용으로 부리고 있다. 이들은 전공의들이 전문의로서 실력을 쌓기 위한 임상 수련을 받을 기회를 박탈한다. 또한 전문 의학 지식이 없기 때문에 반복적인 작업은 수월하게 하지만 돌발적으로 발생하는 의료 응급 상황에 대처능력이 떨어져 환자들의 안전을 위협한다. 환자들은 대학병원에서 교수에게 진료를 받는다고 생각하지만 대부분의 진료를 전공의가, 이제는 그마저도 모자라서 전공의 대신 의사가 아닌 보조인력이 시행하고 있다.

6. 상황은 점점 더 나빠지고 있음.
우리나라 대형 병원들이 대학 병원과 기업병원을 막론하고 영리 추구형으로 변화하고 각자 대형화를 통한 경쟁 체제를 구축함에 따라 전공의가 치외법권적 노동력 제공처로 전락함. 법적 조치와 강력한 실질적 규제가 없는 이상 현상황은 자율 정화되기 보다 점점 더 악화될 가능성이 농후하다.

1. 우리에게도 플랙스너와 같은 해결사가 필요하다.

우리에게도 플랙스너가 필요하다. 카네기 재단과 같은 기업가의 노블레스 오블리주를 바랄 수 없다면 녹봉을 받는 정부에서 나서야 한다고 생각한다. 그러나 우리나라는 의료계의 거대 정부(의사 8만 명 대 보험공단 직원 1만 명)를 지향하면서 정작 보고서를 작성할 인물 한 명이 없는 모양이다.

2015년 뉴밀레니엄의 시대의 우리나라 정부는 20세기 초 미국에서 단 한 명이 주도했던 보고서 작성 능력이 없는 것 같다. 아시다시피 보건복지부와 교육인적자원부에는 엄청난 경쟁률을 뚫고 선발된 많은 공무원들이 존재한다. 국가로부터 연봉을 지급받고 자료 확보 및 분석에 필요한 21세기 첨단기술도 보유하고 있다. 그런데 정부는 전공의수련환경개선 TFT와 국회 공청회를 비롯한 공적 자리에서 전공의 수련환경 개선을 위한 “정부의 지원 근거”를 우리(대한전공의협의회)에게 만들어 달라고 했다. 우리가 “잘 할 것 같다”는 것이다.

보건복지부, 자신들이 할 일을 전공의 단체에 떠넘겨

아시다시피 대한전공의협의회는 매주 100시간 근무하는 10여 명의 전공의 이사로 구성되어 있다. 당연히 분석 전문가도 아니다. 우리는 병원에서 수련을 받는 전공의들일 뿐이다. 우리에게 일을 맡길 때 수주금도 주지 않을 거면서 정부 공무원들은 도대체 무얼 하고 있을까? 공무원들은 도대체 무슨 대가로 국민 세금으로 연봉을 받는 건지 알고 싶다.

그렇게 보고서 작성이 어렵다면 차라리 공무원 말고 외부에서 인물을 찾는 것도 방법이다. 우리에게도 플랙스너가 필요하다.

2. 정부에 바란다.

그렇게 제대로 조사하기 싫으면 차라리 다른 나라에 맡겨라.

미국 전공의 수련평가기구(ACGME)와 캐나가 전공의 수련평가기구(Royal College)에서는 국제사회에 수련병원의 수련환경인증평가를 서비스하고 있다(international program). 영국, 네덜란드, 덴마크, 호주, 뉴질랜드, 미국은 캐나다 수련평가기구의 전공의 수련환경 인증프로그램(CanMED)을 직수입했으며 싱가폴도 2009년부터 미국의 ACGME에 위탁하여 자국의 수련병원들을 평가한다. 이미 체계가 잡힌 국제적인 수련평가기구가 존재하므로 우리나라 병원들이 JCI 인증을 받는 것처럼 수련 환경에 대한 평가도 외부의 평가기구를 이용하는 것이 어렵지 않다.

Royall college CanMED 2015
CanMED 논문

제대로 안 할거면 차라리 ACGME나 Royal collge에 수련병원 환경평가를 맡기는 것을 권고한다. 아예 아래 링크를 걸어놨으니 들어가볼 수 있을 것이다.


미국 전공의수련환경평가기구-국제서비스(AGCME International)
서비스 국가 - 싱가폴

캐나다 전공의수련환경평가기구-국제서비스(Royal College Canada International)
서비스 국가 - 호주, 바레인, 칠레, 중국, 쿠웨이트, 리비아, 오만, 사우디아라비아

3. 입법부에 바란다.

미국에서도 대체의학대학이 없었던 것은 아니다. 다만 그들은 “과학이 아니라”는 것을 애초에 알았고 19세기 초에 정리했을 뿐이다. 미국이 우리와 문화적 배경이 달라서 한의학대학의 유무가 다르다고 보기 힘들다. 그들은 이성적인 결정을 한 것이다. 국회의원들이 특정 협의회로부터 받은 이익은 고스란히 국민들의 주머니에서 되갚음 당할 것이다. 국가의 리더라면 리더답게 올바른 결정으로 국민을 이끌 줄 알아야 한다고 생각한다. 오늘날 입법부 국회의원 개개인의 판단은 역사가 기억할 것이다. 1910년의 플랙스너 리포트가 기억되는 것처럼.



한국형 플랙스너 리포트를 작성하라


플랙스너 리포트(Flexner Report)
[ Medical education in the United States and Canada ]
1910년, Abraham Flexner
카네기 재단 후원

리포트 결과, 기준에 적합하지 않음이 밝혀져
과반수의 의과대학과 대부분의 대체의학대학이 폐교 조치됨


1904년. 미국의사협회(AMA)는 의학교육의 재정립을 위해 의학교육의회(Council on Medical Education, CME)를 만들었다. 의회는 최초 미팅에서 의과대학 자격을 위한 두 개의 기준을 수립하였다.


1. 의과대학에 입학하기 전 최소한의 사전 교육을 받아야 함
2. 의학교육은 2년의 인체해부와 생리학, 다음 2년은 수련병원에서의 임상교육이 있어야 함

1908년, 의학교육의회는 카네기 재단에 미국의학교육에 관한 조사를 요청하여 CME의 기준을 충족시키지 못하는 의과대학은 폐교시키기로 하였다. 당시 카네기 재단장이었던 프리챗(Henry Pritchett)은 플랙스너(Abraham Flexner)를 조사 책임자로 선발하였다.

플랙스너는 의사나 과학자가 아니었으며 교사 출신으로 교육 분야의 전문가(expert on educational practices)였다. 존스홉킨스에서 그리스어와 라틴어, 철학을 전공하였고 2년 만에 조기졸업하였다. 가족의 생계를 위해 고등학교에서 교사 생활을 하면서 플랙스너는 자신의 교육 철학을 정립하였다. 그의 교육 철학은 그 당시 기조였던 단순 암기가 아닌 문제해결력과 실습이 더 중요하다는 것이었다. 하버드대학에서 철학박사학위를 취득한 후, 플랙스너는 유럽을 여행하면서 유럽 의과대학의 교육 환경을 확인할 기회를 얻었다. 그는 유럽의 교육과 비교하여 당시 미국 대학 교육의 비판하는 책[The Ameciran College]을 저술였다. 카네기 재단의 헨리 프리챗은 이 책을 읽고 큰 감명을 받았다. 당시 카네기 재단은 자국민들의 건강 관리 상태를 증진시킬 필요성을 느끼고 있었으며 이는 재단의 가장 주요한 관심사였다. 카네기 재단은 플랙스너를 초대하여 미국 의과 대학들을 대상으로 조사를 해줄 것을 요청하였다.

플랙스너가 의과대학 조사 책임자가 된 것은 비정통성의 파격적인 인사였다. 그러나 의사가 아닌 사람을 임명한 것은 카네기 재단의 고의적 의도였다. 카네기 재단장은 의학 교육의 문제는 의학의 문제가 아닌 교육 문제라고 보았으며 교육 전문가가 이 문제를 판단하는 데 더욱 적합하다고 생각하였다. 또한 보고서로 인한 의과대학과 의사 사회의 적대적 반응이 예상되었기 때문에 의사가 아닌 책임자라면 보복성을 우려할 염려가 줄 것이라 예상하였다. 결국 자격 미달인 의과대학들과 자격 미달의 의사들을 처리할 "해결사"로서 플랙스너를 고용한 것이었고 그는 임무를 수행하였다. 플랙스너는 조사 이전에 미국의사협회(AMA)의 구성원들로부터 조언을 받았으며 테오도르 빌로스(Theodore Billroth)가 저술한 독일 의과대학 교육에 관한 책(Medical Education in the German Universities)에서 주요한 영향을 받았다.

당시 북미에는 155개의 의과대학이 존재했으며 커리큘럼과 의학교육, 입학허가기준이 천차만별이었다. 플랙스너는 155개 대학을 일일이 방문하여 보고서를 작성하였다.

"학생들은 오전 내내 계속 수업을 듣고 암기를 한다. 오후에는 임상강사에게 3-5개의 강의를 듣는다. 저녁에는 책을 읽거나 암기를 한다. 다행히 병원에 갈 기회가 생겨도 진료에 참여하기 보다는 관찰을 위주로 한다."

조사의 기준은 의학 교육의 일환으로 병원의 임상 현장에 충분히 참여할 수 있는지 여부, 입학허가의 기준, 대학 시설, 수준을 만족시키는 연구실, 의과학자들에 의한 교육 여부 등이었다. 이러한 기준에 따라 플랙스너는 의과대학을 세 가지 부류로 구분하였다.

1. 적합
2. 기준에 제법 근접하나 완전히 충족시키기 위해서는 자금지원이 필요함
3. 부적합

대부분의 의과대학이 부적합 판정을 받았다. 플랙스너가 리포트를 작성할 당시 미국의 많은 의과대학은 한 두 명의 의사가 운영하는 개인소유(Proprietary) 형태였으며 대학에 부속된 형태가 아닌, 이윤을 창출하기 위한 수단(Run to make a profit)이었다. 의학학위는 1-2년의 교육으로 취득 가능하였다. 실험 교육은 필수가 아니었고 교육자들은 지역에서 채용한 시간 강사들로 그들 역시 의사로서 실력이 부족했다. 각 주정부에서 의사 자질에 대한 관리와 허가는 부실하거나 아예 존재하지 않는 경우가 많았다. 미국 의사들 사이의 의학 지식의 편차는 상당했다.

플랙스너는 조사를 바탕으로 다음과 같은 권고안을 만들었다.


1. 의과대학의 숫자를 줄일 것(155개에서 31개로), 제대로 수련 받지 않은 의사들의 수를 줄일 것
2. 의과대학 입학의 자격 요건을 강화할 것
3. 의사들을 과학적 방식으로 훈련시키고 의학 연구에 참여시킬 것
4. 병원의 임상 교육에 대한 권한을 의과대학에 줄 것
5. 의사면허에 대한 규제를 강화할 것

플랙스너는 미국 전역의 의과대학 수는 31개로 감축하고 매년 배출되는 의사 수를 4400명에서 2000명으로 줄일 것을 주장하였다. 1935년까지 미국 전역의 의과대학은 115개에서 66개로 줄었다. 1910년부터 1935년까지 절반 정도의 의과대학이 해당 요건을 충족시키지 못해 문을 닫았다. 이러한 극적인 감소는 "개인 소유(proprietary)의 영리 목적의 의과대학"들이 폐교되고 의과대학들이 기존의 종합대학과 연계성을 확보해야 했기 때문으로 평가된다(Flexner sounded the death knell for the for-profit proprietary medical schools in America). 이들 대학 중 일부는 의과대학의 재구성을 위해 원로 의대 교수들을 해고하기도 했다.

플랙스너가 보고서를 쓸 당시 미국에도 대체의학을 가르치는 의과대학이 많이 있었다.


1910년 당시 미국의 대체의학대학

정골요법(osteopathic medicine)
척추지압요법(chiropractic medicine): 카이로프랙틱
기요법(electromagnetic therapy)
전신의학-약초요법(eclectic medicine)
자연요법(naturopathy)
동종요법(homeopathy)


플랙스너는 이들 대체의학 의과대학들이 과학적이지 않다는 것을 지적하였다. 이들은 과학 연구 결과에 기반한 것이 아니며 돌팔이 의사(quackery)와 사기꾼(charlatanism)에 지나지 않는다고 하였다. 그 때까지 의과대학들은 기치료, 광선치료(phototherapy), 전신의학-약초치료(eclectic), 생체의학치료(physiomedicalism), 자연요법, 동종요법 등으로 의사 학위를 주었다. 대학들은 이들 대체의학 학위 과목을 포기하거나 의사 면허 발급을 중지하였다. 결국 모든 대체의학 의과대학들이 폐교되었다.

이중 오로지 미국정골요법협회(AOA, American Osteopathic Association)는 플랙스너 리포트의 기준을 모두 준수하여 근거 기반의 수련(evidence-based practice)을 충족시켰다. 그 결과 현재 정골요법학위(DO)와 의사학위(MD)의 커리큘럼은 거의 동일하며, 다른 점은 오로지 정골요법학위는 의과대학 수업에서 정골요법을 추가로 수강한다는 것이다.

플랙스너 리포트는 부적절한 의과대학의 폐교 정리뿐만 아니라 살아남은 의과대학들의 표준화에 기여하였다. 이러한 조사가 가능했던 이유는 국민들의 건강을 우려한 카네기 재단의 금전적인 지원이 있었기에 가능하였다. 이 연구 결과 의과대학 교수들은 임상에 취중하여 병원의 수익에 이바지하는 것이 아닌, 학생들을 교육하고 연구하는 것을 주업으로 변경할 수 있었다. 의대 교수들의 연봉이 보장됨에 따라 교수들이 병원에서 환자 진료에서 발생하는 수익에 연연하지 않고 연구에 집중할 수 있는 풍토로 바뀌었다. 이러한 의과대학의 교수법은 1880년대 독일에서 이미 수립되어 있던 방식이다. 플랙스너 리포트에 기반한 변화가 있은 후 미국의 의과대학 교수들의 연구력이 향상되었으며 미국 의학 발전에 크게 공헌할 수 있었다(The Flexner Report set American medicine on a course that was fueled by the energy of scientific discovery).

18기 대한전공의협의회 정책부회장 김이준


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