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세계의 전공의 수련평가기구 (캐나다 편)

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세계의 전공의 수련평가기구 (캐나다 편)

어떻게 캐나다는 존경 받는 강력한 의사 연합을 형성할 수 있었나?

2011년 6월 캐나다 퀘벡 주 사법부는 전공의의 연속 근무 시간 16시간 초과금지를 판결하였다(McGill대학병원). 판결문에서 퀘벡 주 사법부(판사 Lussier)는 24시간 연속 근무는 국민의 자유와 권리에 관한 캐나다 국민 헌장을 위반하는 것이라고 명시하였다.
캐나다 전공의 수련평가기구: 로얄 칼리지 Royal college
캐나다 전공의 협의회: CAIR (The Canadian Association of Interns and Residents)
캐나다 지역 전공의 협의회: PHO, the local Provincial House staff Organization, 총 8개 협의회



1. 캐나다의 의료체계

전국민 무상의료(국가보험제도), 환자본인부담금 없음.
국민건강보험료: 2015년 1월 기준, 3인 이상 가족 한도 보험료 $144 (12만6천원)
($144.00 for a family of three or more)
http://www.health.gov.bc.ca/msp/infoben/premium.html
http://www.sisamediin.com/news/articleView.html?idxno=1895

인구수 : 3500만 명
캐나다 의사 수: 7만5천명, 인구 10만 명 당 214명 (비고. 한국 의사는 인구 10만 명 당 210명)
캐나다의 전공의 협회: 지역전공의협의회가 노조역할을 함. 전체 전공의협의회(CAIR).
캐나다의사협회의 의협회장은 장관급의 영향력을 가지며 의협회장 선거는 국가적 이슈임.
현재 캐나다 의사 연봉: 주 정부 지급액, 2013년 기준 32만8000불(미국의사의 1/2배)
의료활동에 따른 진료비(fee-for-service)를 기준으로 봉급 지급. 시간급, 환자수 당 지급 반영함.
의료수가 인상분: 2009~2012: 전년보다 각각 6%, 8%, 9% 인상 (평균 년 7.7% 인상)



2. 캐나다 전공의 수련평가기구, 로얄 칼리지(Royal College)

1929년 캐나다 국회(Parliament)는 캐나다의 전공의 수련환경평가를 위한 기구로 로얄 칼리지(Royal College)를 설립했다. 처음에는 일반내과(general medicine)과 일반외과(general surgery)에 대한 평가만 하였으나 현재는 전체수련과정을 평가한다. 로얄 칼리지는 전문의 시험 등 의사 인증시험 전반도 주관하고 있다. 수련환경에 대한 연구와 공공정책 분야에서도 활동한다.

2-1. 연혁
1997년부터 레지던트를 평가기구의 멤버(the resident affiliate member category)로 받아들임.
2004년부터 전국 단위의 의사설문(The National Physician Survey)을 캐나다의사협회와 협조하여 시작함.
2008년, 로얄 칼리지는 국제전공의수련컨퍼런스(ICRE, International Conference on Residency Education)를 주최함.

2-2. 구성
크게 의회(Council)와 의회 산하의 여러 집행위원회(Committee)로 구성됨

2-2-1. 의회(Council)
의회는 로얄 칼리지의 정책을 결정(ultimate decision-making body).
1년에 3회 미팅(1회 미팅에 2일 소요)


2-2-1-1. 의회 구성
회장(President, 선출직) 2명 - 두 명의 회장이 함께 일한다(직전 선출 회장 + 현재 선출 회장).
선출직 위원 24명 - 5개 담당 부서로 분류됨
임명직 위원 8명 - 전공의 위원 1명, 로얄 칼리지 멤버 2명, 공익 위원(public member) 5명
전공의 위원은 전체 전공의의 이슈에 대한 발언권을 가진다.

선출자 : 로얄 칼리지 멤버(전문의를 취득한 fellow들로 구성), 약 4만 명
선출 시 피선출자에 대한 고려사항 : 레지던트 전공과목과 출신지역(5개 지역) 분배 고려
공익위원을 제외한 위원들은 회장을 포함하여 모두 의사임.
회장직 – 의대교수인 경우가 많음
CEO – 전 캐나다전공의협의회장직 역임자

선출직 위원 임기 4년(1회 임기 갱신 가능)
임명직 위원 임기 1년(전공의 위원 1회 임기 갱신 가능)


모든 위원회 지위는 자원자로 이루어지며(All Council positions are volunteer) 집행위원회, 시험, 설문, 출판 작업 등에 참여함.

2-2-2. 집행위원회(Executive Committee)
회장이 위원회장을 맡으며 의회가 부여한 권한에 따라 업무 수행.


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3. 캐나다 수련병원 인증평가(Royal College 주관)에서 전공의의 역할

인증평가순서
(1) 전공의 설문조사
(2) 개선 그룹 전공의들과 사전 논의 후 문제해결 위한 합의 도출 (Developing group consensus)
(3) 병원 방문 조사
3-1. 전공의 설문조사
설문조사 문항 개발: 캐나다 전공의협의회(CAIR)

캐나다의 모든 레지던트는 인증평가 전에 설문조사를 실시해야 한다. 전공의협의회가 직접 개발한 설문조사로 전공의들의 자신들의 수련에 대한 견해를 반영할 수 있도록 세심하게 만들어졌다. 전공의들의 진솔한 피드백과 신뢰성을 바탕으로 전공의협의회가 개발한 이 설문조사는 가장 중요한 인증 평가 자료로 활용된다.

설문조사 유효성: 가정의학과(1차 의료 전공 전문의) 전공의의 60% 이상 설문 참여, 전문과 전공의 50% 이상 설문에 참여해야 유효. (참고. 미국 ACGME는 참여 전공의 인원 70% 이상에 맞추고 있음.)

설문조사 결과는 수합 후 지역전공의협의회(the Local Provincial House staff Organization)에서 보고서로 작성되며, 전공의협의회회장이 그 보고서를 검토한다. 검토가 끝난 후 설문조사팀의 조사자들에게만 보고서가 전달된다.

Q. 캐나다 지역 전공의 협의회(PHO, the local Provincial House staff Organization)란?

1970년대부터 캐나다의 각 지역에서 지역전공의협의회(PHO)가 구축됨. 이들의 역할은 전공의 연합(resident union) 또는 근로자 노조(employment union) 역할 뿐만 아니라, 의료전문가 협의회(professional association) 역할을 담당함. 이들 단체는 정부와 병원 대표들과 전공의의 근무 조건(working condition)에 대해 단체 교섭(collective bargaining)을 통한 협상(negotiation)을 함. 이와 함께 지역전공의협의회와 병원의 고용자(employer)는 고용자와 피고용자간의 관계 (임금, 근로 조건, 근로 시간)에 대해 계약(contract)를 체결한다.

최근 캐나다에는 8개의 지역전공의협의회가 존재함(캐나다 전체 전공의 숫자는 8천명으로 약 천명 당 하나의 지역전공의협의회가 존재함. 한국은 전공의 1만7천명임. 참고). 각각의 지역전공의협의회는 각 지역사회에 독립적인 협상을 한다. 8개 지역협의회 중 7개는 전체 캐나다전공의협의회(CAIR) 소속이며 퀘벡주 지역전공의협의회는 독립적이나 CAIR와 협조 관계를 유지한다.

참고. 한국은 캐나다와 같은 국가의료체계가 아니므로 각 병원별로 협상이 진행되어야 함. 병원과 전공의 간의 근로 조건에 대한 협상이 있기 위해서는 병원별 전공의 노조가 존재해야 한다. 노조는 노동조합 등록을 거친 후 정식으로 고용자와 협상을 진행할 수 있다. 현재 한국에는 전체 전공의노동조합이 발족한 상태이나(2006년) 활동은 아직 미미하다.


3-1. 전공의 설문조사
설문 조사를 통해 수련 과정에 문제가 있는 지역이 확인된 경우, 방문조사를 시행하기 전에 해당 수련을 받는 전공의들을 "먼저"만나서 문제에 관해 논의한다. 그리하여 어떤 점이 개선되어야 하는지 파악한다. 공통된 합의(General consensus)와 문제에 대한 문서화(documentation)가 효율적인 문제 해결을 위해 필수적이다. 해당되는 중요한 문제로는, 협박(intimidation), 성희롱(harassment), 과도업무(workload), 안전(safety), 수련의 질(quality of education andresources) 등이 있다.

문제가 확인되면, 다음의 관계자들과 면담이 시작된다. : 전공의수련부장(the Program Director), 전공의수련위원회(Residency Program Committee, RPC), 해당 과의 과장, 병원장

문제가 발생하면 "반드시 해결되는 것"이 중요하다. 수련병원 인증평가는 수련 프로그램을 개선시키기 위한 좋은 기회를 제공하지만 인증과 별개로 문제는 독립적으로 해결되어야 한다(resolved independent of accreditation). 문제 해결은 관련자들(전공의 의국장, 전공의수련위원회, 전공의수련부장, 지역전공의협의회(PHO), 병원장.)에 의해 문제가 해결되었는지 정기적으로 확인 받아야 한다.

3-3. 설문팀의 레지던트 면담조사
인증평가기관의 설문팀은 해당 수련 프로그램의 모든 전공의(all of the residents)를 면담한다(해당 과의 전공의가 매우 많은 경우 한 번 면담에 20명 이하로 구성하여 여러 차례 면담 가능). 설문팀은 각 전공의를 일대일로 면담하여 기본 질문을 한다.

질문 예시: 수련 환경에 대한 평가, 수련의 목표, 근무와 수련 사이의 균형(service/education balance), 협박여부(intimidation) 등

이 면담조사는 수련에 대한 솔직하고 개방된 논의를 할 기회를 제공한다. 면담조사에서 수련 과정의 개선점이 확인되면, 문제 해결을 위한 목차 설정, 대변인 확보, 문제 해결의 예시와 문서를 제공하는 일련의 과정을 신중하게 진행한다.

전공의 수련평가에 대한 캐나다전공의협의회의 평가:
“수련평가기구(Royal College) 권한에 따른 내부/외부 조사는 병원 관계자들에게 강한 영향력을 행사하여 실질적인 변화를 유도하는 데 기여해왔습니다.”

전공의 평가: "수련병원 인증평가가 있기 전에 우리의 전공의 수련 프로그램은 매우 많은 문제가 있었습니다. 더 나빴던 점은 관계자들 중 아무도 우리의 걱정과 요구를 들어주지 않았다는 점입니다. 그러나 평가기구의 설문자가 우리에게 왔을 때, 우리 전공의들은 설문자에게 매우 솔직하게 말했습니다. 그런 후 하루 아침에(overnight) 수련 프로그램이 변화했습니다. 병원은 전공의 개인의 요구는 무시하지만 Royal College(수련평가기구)는 무시하지 못하는 듯 합니다. 현재 우리 수련 프로그램은 세계 최고입니다."

캐나다전공의협의회의 전공의 위원(설문담당) 평가:
“설문자들은 전공의들의 말을 정말 진심을 다해 듣습니다. 전공의들이 생각하는 문제는 매우 중요하게 다뤄지며, 이 정보들은 확실하게 기밀보장 됩니다(confidential). 설문은 당신의 수련 환경을 개선할 수 있습니다. 그러나 설문에 사실 그대로를 말해주어야만 반영됩니다. Speak up, and you will be heard.”

FAQ : 만약 제가 우리 수련 프로그램에 대해 솔직하게 말해서 불이익을 받으면 어떡하죠?
전공의는 보호받습니다. 수련평가기구(College)의 정책에 따라 각종 협박과 불이익으로부터 전공의를 보호합니다. 또한 모든 수련병원의 대학들은 해당 이슈를 다루는 체계를 구축하고 있습니다. 수련평가기구와각 대학, 그리고 지역상근기관은 전공의를 보호합니다. (우선, 제보자의출저가 기밀보장의 원칙에 따라 운영된다. 그럼에도 불구하고 받을 수 있는 불이익에 대해 전방위적인 보호가 가능 - 옮긴이)



4. 전공의 근무수련시간(Duty hour)에 대한 캐나다전공의협의회(CAIR) 보고서


전공의 근무시간 국가 조정위원회
(RDH, National Steering Committee on Resident Duty Hours)

2012년 10월. 예비 보고서 제출
2013년 6월. 최종 보고서 제출: 전공의 근무시간에 대한 캐나다 전국 합의
(Pan-Canadian Consensus on Resident Duty Hours project)

위원회 구성
캐나다수련평가기구(로얄 칼리지, 프로젝트 총괄)
캐나다전공의협의회, 캐나다의사협회, 의학회, 캐나다 보건부
환자의 안전하고 윤리적인 진료를 제공하는 것은 의료전문가주의의 본질이자 핵심이다. 그러므로 캐나다전공의협의회는 지역적, 국가적으로 전공의의 근무수련시간을 규제하여 환자의 안전을 도모하고 모든 전공의들의 안전과 안녕은 물론, 최상의 수련 환경을 제공하도록 최선을 다한다.

전공의 근무수련시간 규제는 매우 시급한 사안으로, 캐나다 전공의협의회는 모든 전공의수련관련부서(PGME department)와 직원들, 정부, 그외 기타 모든 담당자들에게 다음의 전공의 근무수련시간 규정(callduty and resident duty hours)을 지켜줄 것을 요청한다.

1. 전공의의 근무수련시간은(그 근무시간이 과도하여) 전공의의 건강과 환자의 안전에 위해를 가할 수 있는 상황을 유발해서는 안 된다.
특히 연속근무 16시간 초과 금지 - 모든 캐나다 주의 공통 조건
주당 근무 시간 - 주마다 지역전공의협의회와 주정부의 협상으로 결정됨
마니토바 주 - 주당 89시간 초과 금지
마리타임 주 - 주당 90시간 초과 금지(4주 평균)
퀘백 주 - 주당 72시간 초과 금지(28일 평균)
2011년 6월 퀘벡 주사법부는 전공의의 연속 근무 시간 16시간 초과금지를 판결하였다(McGill대학병원). 판결문에서 퀘벡 주 사법부(판사 Lussier)는 24시간 연속 근무는 국민의 자유와 권리에 관한 캐나다 국민 헌장을 위반하는 것이라고 명시하였다. 현재 퀘벡주 전공의들은 16시간 연속 근무 방지를 위해 arbitration ruling 방식의 call-duty 근무를 시행 중이다.
A Québec arbitration ruling in June 2011 ordered that residentduty hours be reduced to a maximum of 16 consecutive hours per day, stating that a 24-hour duty period is a violation of the Canadian Charter of Rights and Freedoms and the Québec Charter of Human Rights and Freedoms.

참고.
미국 ACGME: call duty를 포함하여 주당 80시간근무 초과 금지(4주 평균), 16시간 연속 근무 금지
유럽 the Working Time Directive: 주당 평균 48시간 근무 초과 금지, 13시간 연속 근무 금지
뉴질랜드, 호주에서도 비슷한 근무 시간 규제 규정이 있음

5. 대한민국 전공의의 과제


5-1. 전공의 근무수련시간 실태에 대한 설문조사가 아닌 보고서가 필요하다.

전공의 전수 조사 목표로 근무수련시간 실태 보고서 작성(설문조사에서의 표본 조사와 다름).
모든 의사 단체가 신뢰할 수 있는 base line data 구축.
전공의수련규칙표준안 개정 후 주당 근무 80시간 제한, 연속근무 36시간 규정이 생겼으나 수련병원들은 허위 근무시간표를 작성해서 제출하게 하는 등 폐단이 있다는 보고가 있었음(2014년 11월). 기타 여러 가지 사정으로 실제 근무 시간과 보고서가 일치하지 않는다는 보고 잇따름(대한전공의협의회).

2014년 4월 대전협 설문조사에서(전공의 표본집단 10%) 대한민국 전공의들은 평균 88시간 근무하는 것으로 조사됨. 그러나 각 년차별, 과별 인원 보정 없는 단순 통계였음. 또한 근로 시간이 심각한 수준으로 연장된 특정 과들(내과 및 외과 계열)에 대한 세부 분석이 미진함. 1년 차 전공의와 인턴들의 바쁜 근무 환경으로 설문 응답률이 제일 낮았음. 4월 설문조사의 년차별, 과별 세부분석(subanalysis) 결과, 가장 많이 일하는 과는 주 최대 160시간까지 근무하는 것으로 밝혀짐(일주일은 총 168시간).

그러므로 모든 의사단체가 신뢰할 수 있는 전공의 근무수련시간에 대한 전수조사를 목표로 각 병원, 과별, 년차별 최소 60% 이상 참여하는 보고서 양식의 전수조사 필요함. (예시) 만약 일반외과 전공의 1년 차가 한 명이라면 이 한 명의 전공의는 근무시간 보고를 반드시 해야만 60% 이상의 조사율을 보일 수 있음(조사 미참여 시 0%, 조사 참여 시 100%). 그리하여 사각지대에 있는 위기의 전공의들의 초과 근무 시간을 놓치지 않고 조사 가능함.

대한전공의협의회, 의사협회, 병원협회, 보건복지부 공동 참여. 각계가 모두 동의할 수 있는 객관성을 극대화한 보고서 작성 요구됨(전공의 근무시간 보고 체계의 기밀 보장 필요함).

5-2. 독립적인 수련평가기구 개설
5-2-1. 독립성
독립적이라 함은, 병원협회, 의학회 등 일개 단체 소속이 아닌 각 의사 단체로부터 독립적인 평가기구를 의미하며 반드시 수련의 주체인 전공의들의 중심적 참여가 필수불가결함.
대한전공의협의회가 인정하는 독립적인 수련평가기구는 현재 없으며, 미국의 ACGME와 캐나다의 Royal College와 같은 전공의 기반의 실질적이고 독립적인 수련평가기구를 만들기 위해 각 의사직역단체 및 정부와 협의 중임.
비고.
병원협회 소속 수련병원 신임평가센터 – 병원협회 소속으로 독립성 결여
의학회 소속 수련평가센터 – 대한전공의협의회 동의 없이 의학회 단독 개설
5-2-2. 법제화

5-2-3. 강력한 피드백
수련평가기구의 객관적 평가와 평가 결과에 따른 강력한 제재 능력 부여

5-3. 전공의 근무시간 정의와 계측 방법에 대한 의사단체 간 합의
3-1. 연속근무 36시간을 16시간으로 축소시키는 방향으로 발전해야 함.
3-2. 근무시간에 대한 정의
미국, 캐나다 등 선행적으로 전공의 근무 시간 조정에 성공한 국가의 예를 반영

5-3-2-1. 미국의 전공의 근무시간 정의
All clinical and academic activities related to the residency program.
환자진료(병동, 외래), in-house call(병원 내 콜 대기), short call, 당직근무(night float and day float), 환자이송, 환자 진료와 관련된 기타 활동, 집에서 콜 대기의 경우 콜을 받은 후 병원에서 보낸 시간만 80시간 근무 시간에 포함됨. 전공의의 수련에 필수적인 활동도 근무 시간에 포함됨(예. 병원위원회 활동, 전공의 면접, 논문 작성(research activities)). 그러나 근무지를 이탈하여 공부하거나 저널발표나 프레젠테이션을 준비하는 시간은 근무에 포함되지 않음.

5-3-2-2. 캐나다의 전공의 근무시간 정의
All time spent in scheduled clinical and academic activities related to the residency program
환자 진료(병동, 외래), 환자 진료와 관련된 기타 활동, 환자 이송, 병원 내 콜 대기, 전공의 교육시간 (근무지를 이탈하여 공부하는 시간은 근무에 해당 안 됨)
스케쥴에 나와 있는 근무수련시간을 반드시 지킨다는 전제 하에 적용 가능

5-3-3. 근무시간 계측 방법
5-3-3-1. 미국
5-3-3-1-1. [ Evalue internally ]와 같은 컴퓨터 프로그램을 이용하여 각 병원 Resident program director(교육연구부장)가 규정에 따라 전공의의 근무시간을 전공의수련평가기구(ACGME)에 전산으로 보고하게 돼있음. 다양한 보고 프로그램을 온라인 포탈에서 구입 가능함.
Resident program director는 전공의 근무 시간을 모니터링할 의무가 있으며, 모니터링 사이의 간격은 ACGME에서 인정할 만큼 충분히 자주 이루어져야 함.

5-3-3-1-2. ACGME에서 시행하는 전공의들 70% 이상 참여해야 하는 설문조사에 근무수련시간에 관한 설문 포함.

5-3-3-2. 캐나다
5-3-3-2-1. 전공의근무시간 국가조정위원회(National Steering Committee on Resident Duty Hours)를 구성하여 ‘전공의 근무시간에 대한 캐나다 전국 합의’를 도출하기 위한 프로젝트 시행함.
(Pan-Canadian Consensus on Resident Duty Hours project)

# 위원회에서 실시한 국가설문조사에서의 전공의 수련시간 계측
1. 대상 – 전공의, 교육연구부장, 학장, 병원장의 각 4개 직역
2. 조사 내용 – 전공의 수련시간 변화, 근무 방식, 수면 양상, 병원정책, 수련 만족도, 인구통계
즉, 각 단체별로 독립적인 수련시간 보고를 하도록 했음을 알 수 있다. 중요한 것은 전공의는 자신의 근무시간 보고를 상부에 검사 받는 과정 없이 독립적으로 제출하였으며 병원측에서도 역시 따로 제출하게 돼있음. 조정위원회는 두 군의 자료의 일치도를 비교분석할 수 있음.

5-3-2-2. 캐나다 수련평가기구(Royal college)에서 1차의료전공의 60% 이상, 전문과목 전공의 50% 이상 참여하는 수련평가를 위한 설문조사를 시행하고 있으며, 여기에서 근무시간에 대한 설문도 포함됨.

5-4. 병원별 전공의협의회 및 지역 전공의협의회의 활성화 및 전국 전공의의 조직화

제18기 대한전공의협의회 정책부회장 김이준


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